Η περ. γ) της παρ. 7 του άρθρου 90 του ν. 4368/2016 (Α’ 21), περί του ελέγχου και της εκκαθάρισης των δαπανών των παρόχων υγείας, αντικαθίσταται ως εξής:
«γ) Με απόφαση του Υπουργού Υγείας κατόπιν εισήγησης του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., δύνανται να εξαιρούνται από την περ. β) του παρόντος κατηγορίες παρόχων υγείας και παροχών υγείας, προκειμένου οι εν λόγω δαπάνες να ελέγχονται και να εκκαθαρίζονται σε πραγματικό χρόνο από ιδιωτικούς ελεγκτικούς φορείς που ειδικεύονται στον κλινικό έλεγχο και στον έλεγχο δαπανών υγείας.
Με απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δύνανται να ανατίθενται ο κλινικός, διοικητικός έλεγχος και η εκκαθάριση των δαπανών υγείας που εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής της υπουργικής απόφασης του πρώτου εδαφίου σε ιδιωτικούς ελεγκτικούς φορείς που εξειδικεύονται στον κλινικό έλεγχο και στον έλεγχο δαπανών υγείας, τηρουμένων των διατάξεων περί δημοσίων συμβάσεων, έργων, προμηθειών και υπηρεσιών.
Ο κλινικός και διοικητικός έλεγχος σε πραγματικό χρόνο (real-time audit), καθώς και η εκκαθάριση των δαπανών που προβλέπονται στην υπουργική απόφαση του πρώτου εδαφίου διεξάγονται τόσο κατά την έναρξη όσο και κατά τη διάρκεια λήψης των παροχών υγείας. Αντικείμενο ελέγχου αποτελεί ιδίως η συμμόρφωση των παρεχόμενων υπηρεσιών με τους όρους του Ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υγείας του Οργανισμού και των συμβάσεων των παρόχων υγείας με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ..
Ο κλινικός έλεγχος συνίσταται στην τεκμηρίωση της ιατρικής αναγκαιότητας και καταλληλότητας της λήψης των παροχών υγείας βάσει των παραδοχών της διεθνούς ιατρικής πρακτικής και δεοντολογίας. Ο διοικητικός έλεγχος και η εκκαθάριση συνίσταται στον έλεγχο της νομιμότητας και κανονικότητας των δαπανών και στην επαλήθευση της τήρησης των τιμών αποζημίωσης σύμφωνα με τις κείμενες διατάξεις.
Για τον σκοπό του κλινικού και διοικητικού ελέγχου, ο ιδιωτικός ελεγκτικός φορέας του δευτέρου εδαφίου συστήνει ηλεκτρονικό φάκελο αποζημίωσης, ο οποίος λειτουργεί στα πληροφοριακά συστήματα του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., στα οποία o ιδιωτικός ελεγκτικός φορέας αποκτά, μέσω του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., διαβαθμισμένη πρόσβαση. Ο ηλεκτρονικός φάκελος αποζημίωσης περιέχει κάθε αναγκαίο στοιχείο τεκμηρίωσης του ελέγχου παροχής υπηρεσιών υγείας και ιδίως προσωπικά ιατρικά και οικονομικά δεδομένα που σχετίζονται με τη δαπάνη της παροχής υγείας, σε συμμόρφωση με τον Κανονισμό (ΕΕ) 2016/679 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου της 27ης Απριλίου 2016 για την προστασία των φυσικών προσώπων έναντι της επεξεργασίας των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα και για την ελεύθερη κυκλοφορία των δεδομένων αυτών και την κατάργηση της Οδηγίας 95/46/ ΕΚ (Γενικός Κανονισμός για την Προστασία Δεδομένων) και τις προβλέψεις της ελληνικής νομοθεσίας.
Το ύψος της αποζημίωσης του παρόχου υπηρεσιών υγείας προσδιορίζεται βάσει του κλινικού και διοικητικού ελέγχου που διενεργείται από ελεγκτικό φορέα του δευτέρου εδαφίου.
Το τελικό πόρισμα του ιδιωτικού ελεγκτικού φορέα ανά περιστατικό αποστέλλεται ηλεκτρονικά στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και αποτελεί προϋπόθεση για την αποζημίωση του περιστατικού. Σε περίπτωση συμφωνίας του παρόχου υπηρεσιών υγείας με τα αποτελέσματα του τελικού πορίσματος, το αποτέλεσμα ενσωματώνεται στην τελική πράξη εκκαθάρισης που εκδίδεται από την αρμόδια υπηρεσία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για την αποπληρωμή του. Σε περίπτωση διαφωνίας με τα αποτελέσματα του τελικού πορίσματος, η διαφωνία επιλύεται ενώπιον της πρωτοβάθμιας Επιτροπής Επίλυσης Διαφορών, η οποία αποτελείται από έναν (1) ιατρό εκπρόσωπο του ιδιωτικού ελεγκτικού φορέα και έναν (1) ιατρό εκπρόσωπο του εκάστοτε παρόχου υπηρεσιών υγείας. Το αποτέλεσμα του τελικού πορίσματος που προκύπτει με ομοφωνία, καταγράφεται σε πρακτικό και υπογράφεται και από τα δύο (2) μέλη της πρωτοβάθμιας Επιτροπής Επίλυσης Διαφορών, είναι δεσμευτικό για τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και ενσωματώνεται στο πληροφοριακό του σύστημα και στην τελική πράξη εκκαθάρισης που εκδίδεται από την αρμόδια Υπηρεσία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για την αποπληρωμή.
Αν δεν υπάρξει συμφωνία των μελών της πρωτοβάθμιας Επιτροπής Επίλυσης Διαφορών, τα μέλη αυτά διατυπώνουν αιτιολογημένα τη γνώμη τους σε πρακτικό, που υπογράφεται από κοινού, και η υπόθεση παραπέμπεται σε τριμελή δευτεροβάθμια Επιτροπή Επίλυσης Διαφορών στην οποία συμμετέχουν ιατροί των δύο (2) μερών και ένας (1) ιατρός εγνωσμένου κύρους που προέρχεται από τον δημόσιο ή τον ιδιωτικό τομέα, ο οποίος είναι αποδεκτός από τα δύο (2) μέρη. Η διαφωνία επιλύεται με πλειοψηφία. Το μέρος του οποίου η αιτιολόγηση απορρί- φθηκε, καταβάλλει την αμοιβή του ιατρού εγνωσμένου κύρους για την επανεξέταση του περιστατικού.
Το οριστικό αποτέλεσμα της πρωτοβάθμιας Επιτροπής Επίλυσης Διαφορών και το οριστικό αποτέλεσμα της δευτεροβάθμιας Επιτροπής δεν υπόκεινται σε ένσταση ενώπιον της Ειδικής Επιτροπής Ενστάσεων της παρ. 7Α και αποτελούν το οριστικό ποσό αποζημίωσης του πα- ρόχου υπηρεσιών υγείας, το οποίο ενσωματώνεται στην τελική πράξη εκκαθάρισης που εκδίδεται από την αρμόδια υπηρεσία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για την αποπληρωμή του.
Μετά από τον οριστικό προσδιορισμό του ποσού αποζημίωσης των δαπανών υγείας εφαρμόζονται οι διατάξεις περί μηχανισμού αυτόματης επιστροφής (clawback) και περί εκπτώσεων (rebate), καθώς και οι κατ’ εξουσιοδότηση αυτών εκδοθείσες κανονιστικές πράξεις.
Στις κατηγορίες παρόχων και παροχών υγείας που ελέγχονται και εκκαθαρίζονται σε πραγματικό χρόνο σύμφωνα με τα ανωτέρω, δεν εφαρμόζονται οι πάσης φύσεως διαδικασίες ιατρικών εγκρίσεων και προεγκρίσεων από ελεγκτικά όργανα του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. που προβλέ- πονται στις κείμενες διατάξεις, στις κατ’ εξουσιοδότηση εκδοθείσες κανονιστικές πράξεις ή σε οδηγίες του Οργανισμού, με την επιφύλαξη της αρμοδιότητας του Ανώτατου Υγειονομικού Συμβουλίου, ως προς την ιατρική αναγκαιότητα.
Ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. διατηρεί την εποπτεία του ελέγχου σε πραγματικό χρόνο και της εκκαθάρισης των δαπανών υγείας από τον ιδιωτικό ελεγκτικό φορέα του δευτέρου εδαφίου, μέσω της αξιολόγησης των διενεργούμενων από τον φορέα κλινικών και διοικητικών ελέγχων στη βάση στατιστικών δεδομένων και βασικών δεικτών ποιότητας (Key Performance Indicators-ΚPIs) που έχουν συμφωνηθεί μεταξύ του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και του ιδιωτικού ελεγκτικού φορέα.
Με απόφαση του Δ.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ορίζονται ειδικότερα τα θέματα της διαδικασίας εκκαθάρισης, της τροποποίησης των όρων των συμβάσεων των παρόχων υγείας και της διενέργειας της εποπτείας του ιδιωτικού ελεγκτικού έργου από τις υπηρεσίες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. καθώς και τεχνικά θέματα που άπτονται της διαβαθμισμένης πρόσβασης των παρόχων υγείας.»