ΠΡΟΣ:

*Αρμόδιο Τελωνείο

ΑΡΙΘΜ. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ

Συμπληρώνεται από τ

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ

ην Υπηρεσία

Ο - Η Όνομα:

Επώνυμο:

Όνομα πατέρα:

Επώνυμο Πατέρα:

Όνομα Μητέρας:

Επώνυμο Μητέρας:

Αριθ. Δελτ. Ταυτότητας*

Α.Φ.Μ.

Αριθ. Άδειας Οδήγησης*

Αριθ. Διαβατηρίου:*

Αριθ.

Βιβλιαρίου

Υγείας*

Υπηκοότητα:

Ημερομηνία

Γέννησης⁽¹⁾

Τόπος γέννησης:

Τόπος κατοικίας:

Οδός:

Αριθ.:

Τ.Κ.:

Τηλ.: Fax:

E-mail:

ΟΡΙΣΜΟΣ / ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ⁽⁴⁾ (για κατάθεση αίτησης ή παραλαβή τελικής διοικητικής πράξης): Σε περίπτωση που δε συντάσσεται η εξουσιοδότηση στο παρόν έντυπο απαιτείται προσκόμιση εξουσιοδότησης με επικύρωση του γνήσιου της υπογραφής από δημόσια υπηρεσία ή συμβολαιογραφικού πληρεξουσίου.

ΟΝΟΜΑ:

ΕΠΩΝΥΜΟ:

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΕΡΑ:

ΑΔΤ:

ΟΔΟΣ:

ΑΡΙΘ.:

Τ.Κ.

Τηλ.

Fax:

E-mail:

ΤΙΤΛΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΟΥ

ΚΑΤΑΤΕΘΗΚΕ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΤΗΣΗ

ΝΑ ΑΝΑΖΗΤΗΘΕΙ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΑ ⁽³⁾

ΔΕΝ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ

1. Άδεια λειτουργίας του εργοστασίου της Διεύθυνσης Ανάπτυξης της οικείας Περιφερειακής Ενότητας (για τους ποτοποιούς) ή άδεια λειτουργίας του φαρμακείου της Διεύθυνσης Υγείας & Κοινωνικής Μέριμνας της οικείας Περιφερειακής Ενότητας (για τους φαρμακοποιούς)

2. Σχεδιάγραμμα του εργοστασίου και των μηχανημάτων (για τους ποτοποιούς) ή σχεδιάγραμμα του χώρου & των μηχανημάτων (για τους φαρμακοποιούς)

3. Πιστοποιητικό πυρασφάλειας

4. Έκθεση καταλληλότητας της κατά τόπο αρμόδιας Χημικής Υπηρεσίας του Γ.Χ.Κ.

Χ

5. Προκειμένου για τους ποτοποιούς άδεια άσκησης επαγγέλματος ποτοποιού του κατά τόπο αρμοδίου Τελωνείου (άρθρο 6 παρ. 2 του ν.2969/2001)

Χ

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ:

Επιλέξτε με ποιο τρόπο θέλετε να παραλάβετε την απάντησή σας:

1. Να σας αποσταλεί με συστημένη επιστολή στη Διεύθυνση

2. Να την παραλάβετε ο ίδιος από την υπηρεσία μας

3. Να την παραλάβετε από άλλο σημείο

4. Να την παραλάβει εκπρόσωπός σας

5. Να σας αποσταλεί με fax στον αριθμό:

Αίτημα:

«Άδεια εμφιάλωσης της αιθυλικής αλκοόλης γεωργικής προέλευσης (καθαρό οινόπνευμα προς εμφιάλωση)»

Υπηρεσία Υποβολής

Αριθμ.πρωτοκόλλου:

Ημερομηνία αιτήματος:

Αρμόδιος υπάλληλος:

Όνομα:

Επώνυμο:

Αιτών:

Όνομα:

Επώνυμο:

ΤΙΤΛΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΟΥ

ΚΑΤΑΤΕΘΗΚΕ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΤΗΣΗ

ΝΑ ΑΝΑΖΗΤΗΘΕΙ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΑ

ΔΕΝ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ

1. Άδεια λειτουργίας του εργοστασίου της Διεύθυνσης Ανάπτυξης της οικείας Περιφερειακής Ενότητας (για τους ποτοποιούς) ή άδεια λειτουργίας του φαρμακείου της Διεύθυνσης Υγείας & Κοινωνικής Μέριμνας της οικείας Περιφερειακής Ενότητας (για τους φαρμακοποιούς)

2. Σχεδιάγραμμα του εργοστασίου και των μηχανημάτων (για τους ποτοποιούς) ή σχεδιάγραμμα του χώρου & των μηχανημάτων (για τους φαρμακοποιούς)

3. Πιστοποιητικό πυρασφάλειας

4. Έκθεση καταλληλότητας της κατά τόπο αρμόδιας Χημικής Υπηρεσίας του Γ.Χ.Κ.

Χ

5. Προκειμένου για τους ποτοποιούς άδεια άσκησης επαγγέλματος ποτοποιού του κατά τόπο αρμοδίου Τελωνείου (άρθρο 6 παρ. 2 του ν.2969/2001)

Χ

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ:

ΠΡΟΣ:

*Αρμόδιο Τελωνείο

ΑΡΙΘΜ. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ

Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία

Ο - Η Όνομα:

Επώνυμο:

Όνομα πατέρα:

Επώνυμο Πατέρα:

Όνομα Μητέρας:

Επώνυμο Μητέρας:

Αριθ. Δελτ. Ταυτότητας*

Α.Φ.Μ.

Αριθ. Άδειας Οδήγησης*

Αριθ. Διαβατηρίου:*

Αριθ.

Βιβλιαρίου

Υγείας*

Υπηκοότητα:

Ημερομηνία

Γέννησης^{( )}

Τόπος γέννησης:

Τόπος κατοικίας:

Οδός:

Αριθ.:

Τ.Κ.:

Τηλ.: Fax:

E-mail:

ΟΡΙΣΜΟΣ / ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ⁽⁴⁾ (για κατάθεση αίτησης ή παραλαβή τελικής διοικητικής πράξης): Σε περίπτωση που δε συντάσσεται η εξουσιοδότηση στο παρόν έντυπο απαιτείται προσκόμιση εξουσιοδότησης με επικύρωση του γνήσιου της υπογραφής από δημόσια υπηρεσία ή συμβολαιογραφικού πληρεξουσίου.

ΟΝΟΜΑ:

ΕΠΩΝΥΜΟ:

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΕΡΑ:

ΑΔΤ:

ΟΔΟΣ:

ΑΡΙΘ.:

Τ.Κ.

Τηλ.:

Fax:

E-mail:

ΤΙΤΛΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΟΥ

ΚΑΤΑΤΕΘΗΚΕ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΤΗΣΗ

ΝΑ ΑΝΑΖΗΤΗΘΕΙ

ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΑ’ ³ ’

ΔΕΝ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ

1. Άδεια λειτουργίας του εργοστασίου της Διεύθυνσης Ανάπτυξης της οικείας Περιφερειακής Ενότητας

2. Σχεδιάγραμμα του εργοστασίου και των μηχανημάτων

3. Πιστοποιητικό πυρασφάλειας

4. Έκθεση καταλληλότητας της κατά τόπο αρμόδιας Χημικής Υπηρεσίας του Γ.Χ.Κ.

Χ

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ:

Επιλέξτε με ποιο τρόπο θέλετε να παραλάβετε την απάντησή σας:

1. Να σας αποσταλεί με συστημένη επιστολή στη Διεύθυνση

2. Να την παραλάβετε ο ίδιος από την υπηρεσία μας

3. Να την παραλάβετε από άλλο σημείο

4. Να την παραλάβει εκπρόσωπός σας

5. Να σας αποσταλεί με fax στον αριθμό:

Αίτημα:

Άδεια εμφιάλωσης της πλήρως μετουσιωμένης αιθυλικής αλκοόλης (φωτιστικό οινόπνευμα).

Υπηρεσία Υποβολής

Αριθμ.πρωτοκόλλου :

Ημερομηνία αιτήματος:

Αρμόδιος υπάλληλος:

Όνομα:

Επώνυμο:

Αιτών:

Όνομα:

Επώνυμο:

ΤΙΤΛΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΟΥ

ΚΑΤΑΤΕΘΗΚΕ

ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΤΗΣΗ

ΝΑ ΑΝΑΖΗΤΗΘΕΙ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΑ

ΔΕΝ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ

1. Άδεια λειτουργίας του εργοστασίου της Διεύθυνσης

Ανάπτυξης της οικείας Περιφερειακής Ενότητας

2. Σχεδιάγραμμα του εργοστασίου και των μηχανημάτων

3. Πιστοποιητικό πυρασφάλειας

4. Έκθεση καταλληλότητας της κατά τόπο αρμόδιας Χημικής Υπηρεσίας του Γ.Χ.Κ.

Χ

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ: