Δ/νση Ηλεκτρονικής Διακυβέρνησης
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι
|
A/ A
|
ΤΕΛΩΝΕΙΟ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ ΚΑΙ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ Ε.Φ.Κ.
|
ΝΟΜΟΣ/ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ
|
|
1
|
ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗΣ
|
ΕΒΡΟΥ/ ΠΕΡΙΦ.ΑΝΑΤ.ΜΑΚΕΔ.ΘΡΑΚΗΣ
ΡΟΔΟΠΗΣ/ΠΕΡΙΦ.ΑΝΑΤ.ΜΑΚΕΔ.ΘΡΑΚΗΣ
|
|
2
|
ΚΑΒΑΛΑΣ
|
ΚΑΒΑΛΑΣ/ΠΕΡΙΦ.ΑΝΑΤ.ΜΑΚΕΔ.ΘΡΑΚΗΣ
ΔΡΑΜΑΣ/ΠΕΡΙΦ.ΑΝΑΤ.ΜΑΚΕΔ.ΘΡΑΚΗΣ
ΞΑΝΘΗΣ/ΠΕΡΙΦ.ΑΝΑΤ.ΜΑΚΕΔ.ΘΡΑΚΗΣ
|
|
3
|
ΣΕΡΡΩΝ
|
ΣΕΡΡΩΝ/ΠΕΡΙΦ.ΚΕΝΤΡ. ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ
ΧΑΛΚΙΔΙΚΗΣ/ΠΕΡΙΦ.ΚΕΝΤΡ. ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ
|
|
4
|
ΒΕΡΟΙΑΣ
|
ΗΜΑΘΙΑΣ/ΠΕΡΙΦ.ΚΕΝΤΡΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ
|
|
5
|
Γ΄ Ε.Φ.Κ.ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ
|
ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ/ΠΕΡΙΦ.ΚΕΝΤ.ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ
ΚΙΛΚΙΣ/ ΠΕΡΙΦ.ΚΕΝΤΡΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ
|
|
6
|
ΣΚΥΔΡΑΣ
|
ΠΕΛΛΑΣ/ΠΕΡΙΦ.ΚΕΝΤ.ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ
|
|
7
|
ΚΑΤΕΡΙΝΗΣ
|
ΠΙΕΡΙΑΣ/ΠΕΡΙΦ.ΚΕΝΤΡ.ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ
|
|
8
|
ΚΑΣΤΟΡΙΑΣ
|
ΚΑΣΤΟΡΙΑΣ/ΠΕΡΙΦ.ΔΥΤΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ
ΚΟΖΑΝΗΣ/ΠΕΡΙΦ.ΔΥΤΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ
ΦΛΩΡΙΝΑΣ/ ΠΕΡΙΦ.ΔΥΤΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ ΓΡΕΒΕΝΩΝ/ΠΕΡΙΦ.ΔΥΤΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ
|
|
9
|
ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ
|
ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ/ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΗΠΕΙΡΟΥ
|
|
10
|
ΗΓΟΥΜΕΝΙΤΣΑΣ
|
ΘΕΣΠΡΩΤΙΑΣ/ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΗΠΕΙΡΟΥ
|
|
11
|
ΠΡΕΒΕΖΑΣ
|
ΠΡΕΒΕΖΑΣ/ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΗΠΕΙΡΟΥ
ΑΡΤΑΣ/ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΗΠΕΙΡΟΥ
ΛΕΥΚΑΔΑΣ /ΠΕΡΙΦ. ΙΟΝΙΩΝ ΝΗΣΩΝ
|
|
12
|
ΚΕΡΚΥΡΑΣ
|
ΚΕΡΚΥΡΑΣ/ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΙΟΝΙΩΝ ΝΗΣΩΝ
|
|
13
|
ΠΑΤΡΑΣ
|
ΑΧΑΪΑΣ/ΠΕΡΙΦ.ΔΥΤΙΚΗΣ ΕΛΛΑΔΑΣ
ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ/ΠΕΡΙΦ.ΔΥΤ.ΕΛΛΑΔΑΣ
ΗΛΕΙΑΣ/ΠΕΡΙΦ.ΔΥΤ. ΕΛΛΑΔΑΣ
ΖΑΚΥΝΘΟΥ/ΠΕΡΙΦ.ΙΟΝΙΩΝ ΝΗΣΩΝ
ΚΕΦΑΛΛΗΝΙΑΣ/ΠΕΡΙΦ.ΙΟΝΙΩΝ ΝΗΣΩΝ
ΦΩΚΙΔΑΣ/ΠΕΡΙΦ.ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ
|
|
14
|
ΝΑΥΠΛΙΟΥ
|
ΑΡΓΟΛΙΔΑΣ/ΠΕΡΙΦ.ΠΕΛΟΠΟΝΝΗΣΟΥ
ΑΡΚΑΔΙΑΣ/ΠΕΡΙΦ.ΠΕΛΟΠΟΝΝΗΣΟΥ
|
|
15
|
ΚΟΡΙΝΘΟΥ
|
ΚΟΡΙΝΘΙΑΣ/ ΠΕΡΙΦ.ΠΕΛ/ΝΗΣΟΥ
|
|
16
|
ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ
|
ΜΕΣΣΗΝΙΑΣ/ ΠΕΡΙΦ.ΠΕΛ/ΝΗΣΟΥ
ΛΑΚΩΝΙΑΣ/ ΠΕΡΙΦ.ΠΕΛ/ΝΗΣΟΥ
|
|
17
|
ΛΑΡΙΣΑΣ
|
ΛΑΡΙΣΑΣ/ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ ΤΡΙΚΑΛΩΝ/ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ
ΚΑΡΔΙΤΣΑΣ/ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ
|
|
18
|
ΒΟΛΟΥ
|
ΜΑΓΝΗΣΙΑΣ/ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ
ΦΘΙΩΤΙΔΑΣ/ ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ
ΕΥΡΥΤΑΝΙΑΣ/ ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ
|
|
19
|
ΟΙΝΟΗΣ
|
ΒΟΙΩΤΙΑΣ/ΠΕΡΙΦ.ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ
|
|
20
|
ΧΑΛΚΙΔΑΣ
|
ΕΥΒΟΙΑΣ/ ΠΕΡΙΦ.ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ
|
|
21
|
ΑΘΗΝΩΝ
|
ΑΤΤΙΚΗΣ/ΠΕΡΙΦ.ΕΝΟΤΗΤΑ ΒΟΡΕΙΟΥ ΚΑΙ
ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ ΑΘΗΝΩΝ
|
|
22
|
Α΄ ΠΕΙΡΑΙΑ
|
ΑΤΤΙΚΗΣ/ΠΕΡΙΦ.ΕΝΟΤΗΤΑ ΝΟΤΙΟΥ ΤΟΜΕΑ ΑΘΗΝΩΝ ΚΑΙ ΠΕΡΙΦ.ΕΝΟΤΗΤΕΣ ΠΕΙΡΑΙΩΣ ΚΑΙ
ΝΗΣΩΝ
|
|
23
|
Δ΄ΤΕΣ ΠΕΙΡΑΙΑ
|
ΑΤΤΙΚΗΣ/ ΠΕΡΙΦ.ΕΝΟΤΗΤΑ ΔΥΤΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ
ΑΘΗΝΩΝ
|
|
24
|
ΕΛΕΥΣΙΝΑΣ
|
ΑΤΤΙΚΗΣ/ΠΕΡΙΦ.ΕΝΟΤΗΤΑ ΔΥΤΙΚΗΣ ΑΤΤΙΚΗΣ
|
|
25
|
ΛΑΥΡΙΟΥ
|
ΑΤΤΙΚΗΣ/ΠΕΡΙΦ.ΕΝΟΤΗΤΑ ΑΝΑΤ.ΑΤΤΙΚΗΣ
|
|
26
|
ΣΥΡΟΥ
|
ΚΥΚΛΑΔΩΝ/ΠΕΡΙΦ.ΝΟΤΙΟΥ ΑΙΓΑΙΟΥ ΣΑΜΟΥ/ΠΕΡΙΦ. ΒΟΡΕΙΟΥ ΑΙΓΑΙΟΥ
|
|
27
|
ΜΥΤΙΛΗΝΗΣ
|
ΛΕΣΒΟΥ/ΠΕΡΙΦ.ΒΟΡΕΙΟΥ ΑΙΓΑΙΟΥ
|
|
28
|
ΧΙΟΥ
|
ΧΙΟΥ /ΠΕΡΙΦ.ΒΟΡΕΙΟΥ ΑΙΓΑΙΟΥ
|
|
29
|
ΡΟΔΟΥ
|
ΔΩΔΕΚΑΝΗΣΟΥ/ΠΕΡΙΦ.ΝΟΤΙΟΥ ΑΙΓΑΙΟΥ
|
|
30
|
ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ
|
ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ/ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΚΡΗΤΗΣ
ΛΑΣΙΘΙΟΥ/ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΚΡΗΤΗΣ
|
|
31
|
ΧΑΝΙΩΝ
|
ΧΑΝΙΩΝ/ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΚΡΗΤΗΣ ΡΕΘΥΜΝΟΥ/ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΚΡΗΤΗΣ
|
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙΙα
ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ ΑΓΟΡΑΣ ΠΕΤΡΕΛΑΙΟΥ ΚΙΝΗΣΗΣ &
ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΠΟΣΟΥ Ε.Φ.Κ.Για τη χρονική περίοδο από…………έως……………
(για βιομηχανικές/βιοτεχνικές επιχειρήσεις, σύμφωνα με το άρθρο 2, παρ.1)
|
Α/Α
|
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ
|
ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΟΥ
|
ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ ΚΙΝΗΣΗΣ ΠΟΥ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΠΑΡΑΓΩΓΗ
|
ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ ΚΙΝΗΣΗΣ
ΠΟΥ
ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΘΗΚΕ ΣΕ
ΟΧΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΚΙΝΟΥΝΤΑΙ ΣΕ ΟΔΙΚΟΥΣ ΑΞΟΝΕΣ
|
|
|
|
|
ΑΞΙΑ
|
ΠΟΣΟΤΗΤΑ σε ΛΙΤΡΑ
|
ΑΞΙΑ
|
ΠΟΣΟΤΗΤΑ σε ΛΙΤΡΑ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΠΟΣΟΤΗΤΑ
|
|
|
|
ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΠΡΟΣ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ Ε.Φ.Κ. 125 ευρώ/χιλιόλιτρο
|
|
|
|
ΠΟΣΟ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ
|
|
|
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙΙβ
ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ ΑΓΟΡΑΣ ΠΕΤΡΕΛΑΙΟΥ ΚΙΝΗΣΗΣ &
ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΕΠΙΣΤΡΟΦΗ ΠΟΣΟΥ Ε.Φ.Κ.
Για τη χρονική περίοδο από…………έως…………
(για ξενοδοχειακές επιχειρήσεις, νοσηλευτικά & προνοιακά ιδρύματα σύμφωνα με το άρθρο 2, παρ.2)
|
Α/Α
|
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ
|
ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΟΥ
|
ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ ΚΙΝΗΣΗΣ ΠΟΥ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΘΗΚΕ ΓΙΑ ΤΙΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ
|
ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ ΚΙΝΗΣΗΣ ΠΟΥ
ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΘΗΚΕ ΣΕ
ΟΧΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΚΙΝΟΥΝΤΑΙ ΣΕ ΟΔΙΚΟΥΣ ΑΞΟΝΕΣ
|
|
|
|
|
ΑΞΙΑ
|
ΠΟΣΟΤΗΤΑ σε ΛΙΤΡΑ
|
ΑΞΙΑ
|
ΠΟΣΟΤΗΤΑ σε ΛΙΤΡΑ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΠΟΣΟΤΗΤΑ
|
|
|
|
ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΠΡΟΣ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗ Ε.Φ.Κ. 125 ευρώ/χιλιόλιτρο
|
|
|
|
ΠΟΣΟ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ
|
|
|
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙΙΙ
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986)
Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)
|
ΠΡΟΣ(1):
|
Τελωνείο Υποβολής Αίτησης και Επιστροφής Ε.Φ.Κ.:
|
|
Ο – Η Ονομα:
|
|
Επώνυμο:
|
|
|
Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:
|
|
|
Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:
|
|
|
Ημερομηνία γέννησης(2):
|
|
|
Τόπος Γέννησης:
|
|
|
Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:
|
|
Τηλ:
|
|
|
Τόπος Κατοικίας:
|
|
Οδός:
|
|
Αριθ:
|
|
ΤΚ:
|
|
|
Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):
|
|
Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail):
|
|
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, ως ιδιοκτήτης/ νόμιμος εκπρόσωπος της επιχείρησης με την επωνυμία:
δηλώνω ότι η επιχείρηση δραστηριοποιείται στον τομέα ……….. ………………………………………………. και ότι το πετρέλαιο εσωτερικής καύσης (DIESEL) κίνησης χρησιμοποιήθηκε αποκλειστικά για τις παραγωγικές ανάγκες λειτουργίας της ίδιας της επιχείρησης και όχι για άλλη χρήση. Επίσης δηλώνω ότι τα στοιχεία της βεβαίωσης του μηχανικού δεν έχουν μεταβληθεί.
(4)
Ημερομηνία: ……….20
Ο – Η Δηλ.
(Υπογραφή)
(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.
(2) Αναγράφεται ολογράφως.
(3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.
(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙV
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
(άρθρο 8 Ν.1599/1986)
Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών(άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)
|
ΠΡΟΣ(1):
|
Τελωνείο Υποβολής Αίτησης και Επιστροφής Ε.Φ.Κ.:
|
|
Ο – Η Ονομα:
|
|
Επώνυμο:
|
|
|
Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:
|
|
|
Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:
|
|
|
Ημερομηνία γέννησης(2):
|
|
|
Τόπος Γέννησης:
|
|
|
Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:
|
|
Τηλ:
|
|
|
Τόπος Κατοικίας: Οδός:
|
Αριθ: ΤΚ:
|
|
Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):
|
|
Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail):
|
|
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, ως ιδιοκτήτης/ νόμιμος εκπρόσωπος της επιχείρησης (ξενοδοχείο) με την επωνυμία: ………………….…………………………………………………………………………….
δηλώνω ότι η επιχείρηση δραστηριοποιείται στον τομέα …………..……………………………και ότι το πετρέλαιο εσωτερικής καύσης (DIESEL)κίνησης, χρησιμοποιήθηκε αποκλειστικά για τις ανάγκες λειτουργίας της ίδιας της επιχείρησης και όχι για άλλη χρήση. Επίσης δηλώνω ότι τα στοιχεία της βεβαίωσης του μηχανικού δεν έχουν μεταβληθεί.
(4)
Ημερομηνία: ……….20……
Ο – Η Δηλ.
(Υπογραφή)
(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.
(2) Αναγράφεται ολογράφως.
(3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.
(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
(άρθρο 8 Ν.1599/1986)
Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών(άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)
|
ΠΡΟΣ(1):
|
Τελωνείο Υποβολής Αίτησης και Επιστροφής Ε.Φ.Κ.:
|
|
|
Ο – Η Ονομα:
|
|
Επώνυμο:
|
|
|
|
Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:
|
|
|
|
Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:
|
|
|
|
Ημερομηνία γέννησης(2):
|
|
|
|
Τόπος Γέννησης:
|
|
|
|
Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:
|
|
Τηλ:
|
|
|
|
Τόπος Κατοικίας: Οδός:
|
Αριθ: ΤΚ:
|
|
|
Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):
|
|
Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail):
|
|
|
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, ως Διοικητής του Νοσηλευτικού Ιδρύματος/ ως νόμιμος εκπρόσωπος του ιδιωτικού νοσηλευτικού ιδρύματος: ………………….……………………………………………………………………………. δηλώνω ότι το πετρέλαιο εσωτερικής καύσης (DIESEL)κίνησης, χρησιμοποιήθηκε αποκλειστικά για τις ανάγκες λειτουργίας του και όχι για άλλη χρήση. Επίσης δηλώνω ότι τα στοιχεία της βεβαίωσης του μηχανικού δεν έχουν μεταβληθεί.
(4)
Ημερομηνία: ……….20……
Ο – Η Δηλ.
(Υπογραφή)
(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.
(2) Αναγράφεται ολογράφως.
(3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.
(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986)
Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών(άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)
|
ΠΡΟΣ(1):
|
Τελωνείο Υποβολής Αίτησης και Επιστροφής Ε.Φ.Κ.:
|
|
Ο – Η Ονομα:
|
|
Επώνυμο:
|
|
|
Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:
|
|
|
Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:
|
|
|
Ημερομηνία γέννησης(2):
|
|
|
Τόπος Γέννησης:
|
|
|
Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:
|
|
Τηλ:
|
|
|
Τόπος Κατοικίας: Οδός:
|
Αριθ: ΤΚ:
|
|
Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):
|
|
Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail):
|
|
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, ως νόμιμος εκπρόσωπος του προνοιακού ιδρύματος: ………………….
δηλώνω ότι το πετρέλαιο εσωτερικής καύσης (DIESEL)κίνησης, χρησιμοποιήθηκε αποκλειστικά για τις ανάγκες λειτουργίας του και όχι για άλλη χρήση. Επίσης δηλώνω ότι τα στοιχεία της βεβαίωσης του μηχανικού δεν έχουν μεταβληθεί.
(4)
Ημερομηνία: ……….20……
Ο – Η Δηλ.
(Υπογραφή)
(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.
(2) Αναγράφεται ολογράφως.
(3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.
(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.