Α/

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΑΙΤΗΜΑΤΟΣ

Υποβαλλόμενα ψηφιακά δικαιολογητικά.

1.

Υποβολή αιτήματος δικαιούχου για αποζημίωση δαπανών για διενέργεια ειδικών θεραπειών παιδιών/εφήβων/ενηλίκων.

α)

Ηλεκτρονικό τιμολόγιο του παρόχου, σύμφωνα με το άρθρο 14 του ν.4308/2014(Α΄251), ή ψηφιακό αντίγραφο του πρωτότυπου τιμολογί- ου/απόδειξης, στο οποίο, εκτός των άλλων υποχρεωτικών στοιχείων θα αναγράφεται ο αριθμός της μηνιαίας ηλεκτρονικής γνωμάτευσης και το χρονικό διάστημα της θεραπείας.

β)

Χειρόγραφη γνωμάτευση, στις περιπτώσεις δικαιούχων για τους οποίους δεν έχει ακόμη εκδοθεί ηλεκτρονική.

γ)

Για παράταση των θεραπειών σε δικαιούχους μετά το 21 έτος: Απόφαση πιστοποίησης αναπηρίας από Υγειονομικές Επιτροπές εκτός των ΚΕΠΑ, για δικαιούχους με ποσοστό αναπηρίας 67% και άνω.

δ)

Βεβαίωση του θεραπευτή ή του ιδιοκτήτη του κέντρου, στην οποία θα αναφέρονται οι ημερομηνίες διενέργειας των θεραπειών καθώς και τα στοιχεία των θεραπευτών (ονοματεπώνυμο, ειδικότητα, άδεια άσκησης επαγγέλματος). Η βεβαίωση υπογράφεται από τον θεραπευτή ή τον ιδιοκτήτη του κέντρου καθώς και από τους θεραπευτές που εκτέλεσαν τις θεραπείες. ε) Βεβαίωση δραστηριοτήτων του θεραπευτή ή του νόμιμου εκπροσώπου του κέντρου (μέσω του taxisnet), η οποία υποβάλλεται την πρώτη φορά καθώς και σε κάθε μεταβολή.

2. Υποβολή αιτήματος δικαιούχου για αποζημίωση δαπανών μετακίνησης για διενέργεια μεταγγίσεων αίματος, αφαιμαξομεταγγίσεων ή αφαιμάξεων σε δικαιούχους πάσχοντες από μεσογειακή αναιμία, δρεπανοκυτταρική νόσο και άλλες αιμοσφαιρινοπάθειες.

α)

Βεβαίωση του θεραπευτηρίου με τις ημερομηνίες διενέργειας των ιατρικών πράξεων.

3. Υποβολή αιτήματος δικαιούχου για αποζημίωση δαπανών μετακίνησης για διενέργεια συνεδριών αιμοκάθαρσης.

α)

Βεβαίωση του θεραπευτηρίου με τις ημερομηνίες διενέργειας των ιατρικών πράξεων

β)

Μόνον για τις περιπτώσεις διενέργειας αιμοκάθαρσης εκτός της κοντινότερης στον τόπο κατοικίας του δικαιούχου: Βεβαίωση της μονάδας αιμοκάθαρσης, για την αδυναμία διενέργειας της πράξης λόγω πληρότητας. γ) Βεβαίωση χιλιομετρικής απόστασης του τόπου κατοικίας από την μονάδα, στις περιπτώσεις κατοικίας εκτός αστικών κέντρων (μόνον την πρώτη φορά και σε κάθε μεταβολή).

δ)

Μόνον στις περιπτώσεις που για άλλους λόγους υγείας η αιμοκάθαρση διενεργείται σε μονάδα εκτός του τόπου κατοικίας του δικαιούχου.

δα΄) Ιατρική γνωμάτευση του Συντονιστή Διευθυντή Νεφρολογικής Κλινικής κρατικού Νοσοκομείου ή του αναπληρωτή του, ότι ο ασθενής χρήζει νοσηλείας σε συγκεκριμένη κλινική.

δβ') Βεβαίωση της κοντινότερης στον τόπο κατοικίας του μονάδας από την οποία να προκύπτει η αδυναμία εξυπηρέτησής του σε αυτή. (Δεν απαιτείται όταν η κοντινότερη μονάδα είναι Μ.Χ.Α.)

δγ’) Μόνον για τους τρεις καλοκαιρινούς μήνες

-

Υπεύθυνη δήλωση στην οποία δηλώνεται ο προσωρινός τόπος κατοικίας.

4. Υποβολή αιτήματος δικαιούχου για αποζημίωση δαπανών μετακίνησης για λόγους υγείας, εκτός του τόπου μόνιμης κατοικίας του.

α)

Βεβαίωση Διευθυντή κρατικού Νοσοκομείου του τόπου κατοικίας του δικαιούχου, για την αδυναμία αντιμετώπισης του περιστατικού, καθώς και την πιθανή ανάγκη μετακίνησης με αεροπλάνο ή/και συνοδό.

β)

Αντίγραφα των εξετάσεων ή του εξιτηρίου σε περίπτωση νοσηλείας.

γ)

Αντίγραφα των εισιτηρίων μετακίνησης με Μ.Μ.Μ. ή αποδείξεις βενζίνης και διοδίων σε περιπτώσεις μετακίνησης με Ι.Χ. ή απόδειξη καταβολής κομίστρου και διοδίων όταν η μετακίνηση γίνεται με ταξί.

δ)

Βεβαίωση χιλιομετρικής απόστασης

5. Υποβολή αιτήματος δικαιούχου για αποζημίωση δαπάνης για προμήθεια οπτικών ειδών

α)

Ηλεκτρονικό τιμολόγιο του παρόχου, ή ψηφιακό αντίγραφο του πρωτότυπου τιμολογίου/απόδειξης.

β)

Βεβαίωση του οπτικού σχετικά με την εκτέλεση της γνωμάτευσης.

6. Υποβολή αιτήματος δικαιούχου για αποζημίωση λουτροθεραπείας.

α)

Ιατρική γνωμάτευση για την αναγκαιότητα της θεραπείας από ιατρό σχετικής με την πάθηση ειδικότητας.

β)

Ιατρική γνωμάτευση θεράποντα καρδιολόγου για την δυνατότητα διενέργειας της θεραπείας χωρίς την ύπαρξη αντενδείξεων.

γ)

Βεβαίωση του νόμιμου εκπροσώπου της λουτροπηγής με τις ημερομηνίες διενέργειας των λούσεων.

δ)

Ψηφιακό αντίγραφο απόδειξης παροχής υπηρεσιών καταλύματος, εφόσον χρησιμοποιήθηκε

ε)

Υπεύθυνη δήλωση ότι μετακινήθηκε στις ημερομηνίες όπως δηλώνονται στην βεβαίωση της λουτροπηγής.

7. Υποβολή αιτήματος δικαιούχου για αποζημίωση αεροθεραπείας.

α)

Ιατρική γνωμάτευση από ιατρό σχετικής με την πάθηση ειδικότητας, νοσοκομείου ή συμβεβλημένης κλινικής ή Μ.Τ.Ν.-Μ.Χ.Α., στην οποία βεβαιώνεται η πάθηση και η αναγκαιότητα της συνέχισης της θεραπείας κατά το χρονικό διάστημα από 1-6ου έως 31-8ου.

β)

Υπεύθυνη δήλωση στην οποία δηλώνεται ότι δεν έλαβε ούτε θα λάβει την αποζημίωση αυτή από άλλο φορέα κοινωνικής ασφάλισης ή το δημόσιο ή άλλο φορέα και δεν έχει νοσηλευτεί σε νοσηλευτικό ίδρυμα δημόσιο ή ιδιωτικό άνω των 46 ημερών, κατά το αναφερόμενο στην παρ. α’ διάστημα. γ) Απόφαση ΚΕΠΑ ή άλλων Επιτροπών με ποσοστό αναπηρίας 67% και άνω για παθήσεις των πνευμόνων.

8.

Υποβολή αιτήματος δικαιούχου για αποζημίωση για χρήση υπηρεσιών αποκλειστικών νοσοκόμων, σε κρατικά νοσοκομεία.

α)

Επικυρωμένη Ιατρική βεβαίωση Δ/ντή κλινικής κρατικού Νοσοκομείου για την αναγκαιότητα της χρήσης αποκλειστικής/ου νοσοκόμου.

β)

Αντίγραφο του εξιτηρίου νοσηλείας.

γ)

Απόδειξη παροχής υπηρεσιών της/του αποκλειστικής/κου

δ)

Βεβαίωση πιστοποίησης αναπηρίας για ποσοστό αναπηρίας 80% και άνω στην κινητική αναπηρία, για αποζημίωση του συνόλου των ημερών νοσηλείας.

9.

Υποβολή αιτήματος δικαιούχου για καταβολή εφάπαξ χρηματικής αποζημίωσης αντί μαιευτικής περίθαλψης, στην περίπτωση τοκετού κατ’ οίκον.

α)

Ληξιαρχική πράξη γέννησης του τέκνου.

β)

Υπεύθυνη δήλωση του άμεσα δικαιούχου ότι ο τοκετός πραγματοποιήθηκε στο σπίτι και δεν ακολούθησε νοσηλεία στο άμεσο χρονικό διάστημα.

γ)

Βεβαίωση της μαίας ότι ο τοκετός πραγματοποιήθηκε στο σπίτι.

δ)

Απόδειξη παροχής υπηρεσιών της μαίας

10.

Υποβολή αιτήματος δικαιούχου για αποζημίωση δαπανών ιατρι- κώς υποβοηθούμενης αναπαραγωγής σε μη συμβεβλημένους ιδιωτικούς φορείς.

α)

Βεβαίωση του θεράποντα ιατρού από την οποία θα προκύπτει ότι η δικαιούχος υποβλήθηκε σε εξωσωματική γονιμοποίηση, ποιες φάσεις αυτής πραγματοποιήθηκαν (ωοληψία και εμβρυομεταφορά) καθώς και τις ημερομηνίες πραγματοποίησης αυτών.

β)

Απόδειξη παροχής υπηρεσιών με αναφορά των ανωτέρω φάσεων της διαδικασίας.

11.

Υποβολή αιτήματος δικαιούχου για αποζημίωση δαπάνης για προμήθεια περούκας.

α)

Ηλεκτρονικό τιμολόγιο του παρόχου ή ψηφιακό αντίγραφο του πρωτότυπου τιμολογίου/απόδειξης.

12.

Υποβολή αιτήματος δικαιούχου για αποζημίωση δαπανών για διενέργεια λογοθεραπειών. (το αίτημα δεν αφορά ειδικές θεραπείες παιδιών/εφήβων και ενηλίκων)

α)

Αντίγραφο χειρόγραφης γνωμάτευσης.

β)

Απόδειξη παροχής υπηρεσιών του λογοθεραπευτή.

γ)

Για απαλλαγή της συμμετοχής απαιτείται απόφαση πιστοποίησης αναπηρίας για δικαιούχους ηλικίας άνω των 16 ετών και με ποσοστό αναπηρίας 67% και άνω.

δ)

Δήλωση του δικαιούχου ότι δεν έχει νοσηλευτεί σε ΚΕΦΙΑΠ ή ΚΑΑ κλειστής ή ανοιχτής νοσηλείας για έξι μήνες.

Δεν απαιτείται υποβολή του α) και γ) δικαιολογητικού στην περίπτωση ηλεκτρονικής γνωμάτευσης.

13.

Υποβολή αιτήματος δικαιούχου για αποζημίωση δαπανών για διενέργεια εργοθεραπειών. (το αίτημα δεν αφορά ειδικές θεραπείες παιδιών/εφήβων και ενηλίκων)

α)

Αντίγραφο χειρόγραφης γνωμάτευσης.

β)

Απόδειξη παροχής υπηρεσιών του εργοθεραπευτή.

γ)

Δήλωση του δικαιούχου ότι δεν έχει νοσηλευτεί σε ΚΕΦΙΑΠ ή ΚΑΑ κλειστής ή ανοιχτής νοσηλείας για έξι μήνες.

14.

Υποβολή αιτήματος δικαιούχου για αποζημίωση δαπανών για διενέργεια ψυχοθεραπειών. (το αίτημα δεν αφορά ειδικές θεραπείες παιδιών/εφήβων και ενηλίκων)

α)

Αντίγραφο χειρόγραφης γνωμάτευσης από Ψυχίατρο.

β)

Απόδειξη παροχής υπηρεσιών του ψυχοθεραπευτή ή του ψυχιάτρου. γ) Δήλωση του δικαιούχου ότι δεν παρακολουθεί ούτε έχει ενταχθεί εκ παραλλήλου σε πρόγραμμα παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας.

15.

Υποβολή αιτήματος δικαιούχων πασχόντων από κοιλιοκάκη, για αποζημίωση δαπανών για προμήθεια προϊόντων ειδικής διατροφής χωρίς γλουτένη.

α)

Ψηφιακό αντίγραφο της αρχικής χειρόγραφης ιατρικής γνωμάτευσης- βεβαίωσης.

β)

Ηλεκτρονικό τιμολόγιο του παρόχου, σύμφωνα με το άρθρο 14 του ν.4308/2014 (Α΄251), ή ψηφιακό αντίγραφο του πρωτότυπου τιμολογίου/ απόδειξης, στο οποίο θα αναφέρονται αναλυτικά τα σκευάσματα με την εμπορική ονομασία, την σήμανση χωρίς γλουτένη, τα τεμάχια αυτών και την τιμή τους. Στις περιπτώσεις αποδείξεων ταμειακών μηχανών απαιτείται σφραγίδα του προμηθευτή στο πίσω μέρος αυτών, καθώς και το ονοματεπώνυμο του δικαιούχου.

γ)

Υπεύθυνη δήλωση του δικαιούχου περί αδυναμίας προμήθειας των προϊόντων ειδικής διατροφής χωρίς γλουτένη από συμβεβλημένους πα- ρόχους.