Διεύθυνση Εφαρμογής Άμεσης Φορολογίας – Τμήμα Α’
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
HELLENIC REPUBLIC
ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ
MINISTRY OF FINANCE
1ο αντίγραφο για την Ελληνική Φορολογική Αρχή
-
1st copy for the Greek Tax Authorities
A I T H
Σ Η
ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΣΥΜΒΑΣΗΣ ΑΠΟΦΥΓΗΣ ΤΗΣ ΔΙΠΛΗΣΦΟΡΟΛΟΓΙΑΣ ΜΕΤΑΞΥ ΕΛΛΑΔΟΣ ΚΑΙ
(1)
C L A I M
FOR THE APPLICATION OF THE DOUBLE TAXATIONCONVENTION BETWEEN GREECE AND (1)
Αυτή η αίτηση ισχύει για ενα ημερολογιακό έτος
-
This claim is valid for one calendar year
Ι. ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ ΤΟΥ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ
BENEFICIAL OWNER OF THE INCOME (block letters)
Πλήρες όνομα / επωνυμία / τίτλος
Full Name or Name of firm
Νομική μορφή
Legal form
…
Δραστηριότητα / επάγγελμα
Activity / profession
…
Πλήρης δ/νση (οδός, πόλη, ταχ. κώδικας, χώρα)
Full address (street, city, postal code, country)
‘Ονομα και διεύθυνση αντιπροσώπου στην Ελλάδα
Name and address of Representative in Greece (if any)
…
Ημερομηνία σχετικού συμφωνητικού -
Date of Power of Attorney (if any)
…
II. Ο ΚΑΤΑΒΑΛΛΩΝ ΤΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ
PAYER OF THE INCOME
Πλήρες όνομα / επωνυμία / τίτλος
Full Name or Name of firm
…
Νομική μορφή
Legal form
……
Δραστηριότητα / επάγγελμα
Activity / profession
…
Πλήρης δ/νση (οδός, πόλη, ταχ. κώδικας)
Full address (street, city, postal code)
…...
ΙΙΙ. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ -
DESCRIPTION OF THE INCOME
ΕΤΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΤΟΥ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ ……….….
YEAR DURING WHICH THE INCOME BECAME DUE
……
V. ΛΟΙΠΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ -
FURTHER DETAILS
Κατά τη διάρκεια του ημερολογιακού έτους εντός του οποίου αποκτήθηκε το εισόδημα:
During any calendar year in which the above specified income became due:
- α)
-
ασχοληθήκατε με εμπόριο ή άλλες εργασίες μέσω μιας μόνιμης εγκατάστασης
που βρίσκεται στην Ελλάδα ;
were you engaged in trade or business in Greece through a permanent establishment situated therein?
- β)
-
ήσαστε εταίρος μιας προσωπικής εταιρείας που ιδρύθηκε και λειτουργεί στην Ελλάδα;
were you a member of a partnership created or organized within Greece?
- c)
-
ήσαστε μέτοχος μιας ανώνυμης εταιρείας που ιδρύθηκε και λειτουργεί κατά τους ελληνικούς νόμους;
did you possess a holding in a company created under Hellenic law?
1/2
Για οποιαδήποτε καταφατική απάντηση στις ερωτήσεις της περίπτωσης V, να δοθούν λεπτομερή στοιχεία (π.χ. ποσοστό συμμετοχής κλπ.) στην ένδειξη «Παρατηρήσεις».
If any answer to be given under (V) is «yes», give full particulars (e.g. percentage of participation e.t.c.) under item «Observations».
ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ -
OBSERVATIONS
………...
VI. ΔΗΛΩΣΗ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ -
DECLARATION OF THE BENEFICIARY
Δηλώνω ότι είμαι ο πραγματικός δικαιούχος του εισοδήματος που αναφέρεται στην προηγούμενη σελίδα και ότι τα αναφερόμενα σ’ αυτή την αίτηση είναι απολύτως ακριβή.
I hereby declare that I am beneficially entitled to the income stated overleaf and that the particulars given in this Claim are true in every respect.
VII. ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΤΗΣ ΦΟΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΡΧΗΣ ΤΗΣ ΧΩΡΑΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΤΟΥ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ.
CERTIFICATION BY THE TAX AUTHORITY OF THE BENEFICIARY’S RESIDENCE COUNTRY
(i)
(3)
INDIVIDUALS - COMPANIES (2)
=
ΦΥΣΙΚΑ ΠΡΟΣΩΠΑ
-
ΕΤΑΙΡΕΙΕΣ
(2)
I certify that the beneficiary is / was (3) during the year specified overleaf, a resident of (1) within the meaning of the a/m Double Taxation Convention.
Πιστοποιώ ότι ο δικαιούχος είναι ή ήταν, (3) κατά το έτος που ορίζεται ανωτέρω, κάτοικος
(1) ........................... κατά την έννοια των διατάξεων της προαναφερόμενης Σύμβασης.
(ii)
(3)
PARTNERSHIPS (4)
-
ΠΡΟΣΩΠΙΚΕΣ ΕΤΑΙΡΕΙΕΣ
(4)
I certify that the whole, or percent of, (3) the capital of the beneficiary is owned directly by partners/members (3) , residents of (1) within the meaning of the a/m Double Taxation Convention.
Πιστοποιώ ότι όλο το κεφάλαιο, ή τοις εκατό τους κεφαλαίου, (3) του δικαιούχου ανήκει άμεσα σε εταίρους/μέλη (3) (φορολογικούς) κατοίκους (1) κατά την έννοια των διατάξεων της προαναφερόμενης Σύμβασης.
Τόπος και ημερομηνία -
Place and date
Υπογραφή -
Signature
Τίτλος -
Designation
Σφραγίδα -
Official Stamp of the Tax Authority
ΣΗΜΕΙΩΣΗ -
NOTES
(1)
The name of the Contracting State
- Το όνομα του Συμβαλλόμενου Κράτους.
(2)
And any other entity which is a taxable unit
- και οποιοδήποτε άλλο νομικό πρόσωπο το οποίο είναι φορολογικό υποκείμενο.
(3)
Delete as necessary
- Διαγράψτε κατά περίπτωση.
(4)
And any other entity which is not a taxable unit
- και οποιοδήποτε άλλο νομικό πρόσωπο το οποίο δεν είναι φορολογικό υποκείμενο.
2/2
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
HELLENIC REPUBLIC
ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ
MINISTRY OF FINANCE
2ο αντίγραφο για την Αλλοδαπή Φορολογική Αρχή
-
1st copy for the Foreign Tax Authority
A I T H
Σ Η
ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΣΥΜΒΑΣΗΣ ΑΠΟΦΥΓΗΣ ΤΗΣ ΔΙΠΛΗΣΦΟΡΟΛΟΓΙΑΣ ΜΕΤΑΞΥ ΕΛΛΑΔΟΣ ΚΑΙ
(1)
C L A I M
FOR THE APPLICATION OF THE DOUBLE TAXATIONCONVENTION BETWEEN GREECE AND (1)
Αυτή η αίτηση ισχύει για ενα ημερολογιακό έτος
-
This claim is valid for one calendar year
Ι. ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ ΤΟΥ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ
BENEFICIAL OWNER OF THE INCOME (block letters)
Πλήρες όνομα / επωνυμία / τίτλος
Full Name or Name of firm
Νομική μορφή
Legal form
…
Δραστηριότητα / επάγγελμα
Activity / profession
…
Πλήρης δ/νση (οδός, πόλη, ταχ. κώδικας, χώρα)
Full address (street, city, postal code, country)
‘Ονομα και διεύθυνση αντιπροσώπου στην Ελλάδα
Name and address of Representative in Greece (if any)
…
Ημερομηνία σχετικού συμφωνητικού -
Date of Power of Attorney (if any)
…
II. Ο ΚΑΤΑΒΑΛΛΩΝ ΤΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ
PAYER OF THE INCOME
Πλήρες όνομα / επωνυμία / τίτλος
Full Name or Name of firm
…
Νομική μορφή
Legal form
……
Δραστηριότητα / επάγγελμα
Activity / profession
…
Πλήρης δ/νση (οδός, πόλη, ταχ. κώδικας)
Full address (street, city, postal code)
…...
ΙΙΙ. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ -
DESCRIPTION OF THE INCOME
ΕΤΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΤΟΥ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ ……….….
YEAR DURING WHICH THE INCOME BECAME DUE
……
V. ΛΟΙΠΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ -
FURTHER DETAILS
Κατά τη διάρκεια του ημερολογιακού έτους εντός του οποίου αποκτήθηκε το εισόδημα:
During any calendar year in which the above specified income became due:
- α)
-
ασχοληθήκατε με εμπόριο ή άλλες εργασίες μέσω μιας μόνιμης εγκατάστασης
που βρίσκεται στην Ελλάδα ;
were you engaged in trade or business in Greece through a permanent establishment situated therein?
- β)
-
ήσαστε εταίρος μιας προσωπικής εταιρείας που ιδρύθηκε και λειτουργεί στην Ελλάδα;
were you a member of a partnership created or organized within Greece?
- d)
-
ήσαστε μέτοχος μιας ανώνυμης εταιρείας που ιδρύθηκε και λειτουργεί κατά τους ελληνικούς νόμους;
did you possess a holding in a company created under Hellenic law?
1/2
Για οποιαδήποτε καταφατική απάντηση στις ερωτήσεις της περίπτωσης V, να δοθούν λεπτομερή στοιχεία (π.χ. ποσοστό συμμετοχής κλπ.) στην ένδειξη «Παρατηρήσεις».
If any answer to be given under (V) is «yes», give full particulars (e.g. percentage of participation e.t.c.) under item «Observations».
ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ -
OBSERVATIONS
………...
VI. ΔΗΛΩΣΗ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ -
DECLARATION OF THE BENEFICIARY
Δηλώνω ότι είμαι ο πραγματικός δικαιούχος του εισοδήματος που αναφέρεται στην προηγούμενη σελίδα και ότι τα αναφερόμενα σ’ αυτή την αίτηση είναι απολύτως ακριβή.
I hereby declare that I am beneficially entitled to the income stated overleaf and that the particulars given in this Claim are true in every respect.
VII. ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΤΗΣ ΦΟΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΡΧΗΣ ΤΗΣ ΧΩΡΑΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΤΟΥ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ.
CERTIFICATION BY THE TAX AUTHORITY OF THE BENEFICIARY’S RESIDENCE COUNTRY
(i)
(3)
INDIVIDUALS - COMPANIES (2)
=
ΦΥΣΙΚΑ ΠΡΟΣΩΠΑ
-
ΕΤΑΙΡΕΙΕΣ
(2)
I certify that the beneficiary is / was (3) during the year specified overleaf, a resident of (1) within the meaning of the a/m Double Taxation Convention.
Πιστοποιώ ότι ο δικαιούχος είναι ή ήταν, (3) κατά το έτος που ορίζεται ανωτέρω, κάτοικος
κατά την έννοια των διατάξεων της προαναφερόμενης Σύμβασης.
(ii)
(3)
PARTNERSHIPS (4)
-
ΠΡΟΣΩΠΙΚΕΣ ΕΤΑΙΡΕΙΕΣ
(4)
I certify that the whole, or percent of, (3) the capital of the beneficiary is owned directly by partners/members (3) , residents of (1) within the meaning of the a/m Double Taxation Convention.
Πιστοποιώ ότι όλο το κεφάλαιο, ή τοις εκατό τους κεφαλαίου, (3) του δικαιούχου ανήκει άμεσα σε εταίρους/μέλη (3) (φορολογικούς) κατοίκους (1) κατά την έννοια των διατάξεων της προαναφερόμενης Σύμβασης.
Τόπος και ημερομηνία -
Place and date
Υπογραφή -
Signature
Τίτλος -
Designation
Σφραγίδα -
Official Stamp of the Tax Authority
ΣΗΜΕΙΩΣΗ -
NOTES
(1)
The name of the Contracting State
- Το όνομα του Συμβαλλόμενου Κράτους.
(2)
And any other entity which is a taxable unit
- και οποιοδήποτε άλλο νομικό πρόσωπο το οποίο είναι φορολογικό υποκείμενο.
(3)
Delete as necessary
- Διαγράψτε κατά περίπτωση.
(4)
And any other entity which is not a taxable unit
- και οποιοδήποτε άλλο νομικό πρόσωπο το οποίο δεν είναι φορολογικό υποκείμενο.
2/2
2